⏱️ SVES vorzeitig: Die Vorzeitigkeit einer supraventrikulären Extrasystole (SVES) wird – ähnlich wie bei VES – durch das Kopplungsintervall definiert, also die Zeit zwischen einem normalen Sinusschlag und der nachfolgenden SVES. Die ESC-Leitlinien und kardiologische Fachliteratur beschreiben die Vorzeitigkeit wie folgt:
- Eine SVES ist vorzeitig, wenn sie früher als erwartet im normalen Sinusrhythmuszyklus auftritt.
- Das Kopplungsintervall ist dabei kürzer als das normale RR-Intervall.
- Es gibt keinen festen Prozentwert, aber:
- < 80 % des RR-Intervalls gilt als klar vorzeitig,
- > 90 % kann auf eine normale atriale Erregung oder Fusion hindeuten.
📐 EKG-Kriterien für SVES
- Vorzeitiger P-Wellenbeginn, oft mit veränderter Morphologie.
- Normale oder aberrante QRS-Komplexe (je nach Leitung).
- Reset des Sinusknotens: Die SVES „setzt die Uhr“ des Sinusknotens zurück, was zu einer verlängerten Pause nach der SVES führen kann
🧠 Klinische Bedeutung
- Einzelne SVES sind meist benigne, besonders bei herzgesunden Personen.
- Häufige oder sehr frühe SVES können jedoch:
- Symptome wie Palpitationen verursachen,
- als Trigger für Vorhofflimmern fungieren,
- bei struktureller Herzerkrankung relevant sein.
⏱️ VES vorzeitig: Definition der Vorzeitigkeit – Die Vorzeitigkeit einer ventrikulären Extrasystole (VES) wird in den ESC Guidelines 2022 nicht mit einem festen Prozentwert definiert, ab dem ein verbreiterter Schlag als VES gilt oder nicht. Dennoch lässt sich aus klinischer Praxis und elektrophysiologischer Literatur Folgendes ableiten:
- Das Kopplungsintervall der VES wird mit dem vorausgehenden RR-Intervall verglichen.
- Eine VES gilt als vorzeitig, wenn das Kopplungsintervall deutlich kürzer ist als das normale RR-Intervall.
🔹 Orientierende Schwellenwerte
| Kopplungsintervall in % des RR-Intervalls | Interpretation |
|---|---|
| > 80 % | Meist kein VES, sondern evtl. Fusion oder supraventrikulärer Ursprung mit Aberranz |
| 70–80 % | Grenzbereich – kann VES sein, aber atypisch |
| < 70 % | Typisch für VES („deutlich vorzeitig“) |
| < 50 % | Stark vorzeitig – erhöhtes Risiko für R-on-T-Phänomen |
⚠️ Abgrenzung zu anderen Phänomenen
- Verbreiterter QRS-Komplex mit normalem Kopplungsintervall → kann supraventrikulär mit Schenkelblock sein.
- VES mit sehr spätem Intervall (> 80–90 %) → kann als ventrikulärer Escape-Schlag interpretiert werden, nicht als VES.
🧠 Klinische Konsequenz
- Eine VES mit < 70 % des RR-Intervalls ist in der Regel klinisch relevant, insbesondere bei Symptomen oder struktureller Herzerkrankung.
- Bei > 80 % sollte man an andere Ursachen denken (z. B. supraventrikuläre Extrasystole mit aberranter Leitung oder Fusion).
Die Vorzeitigkeit einer VES bezieht sich auf das Kopplungsintervall – also die Zeit zwischen einem normalen Sinusschlag und der nachfolgenden VES.
- Eine VES ist dann vorzeitig, wenn sie früher als erwartet im normalen Sinusrhythmuszyklus auftritt.
- Das bedeutet: Die VES fällt nicht in das reguläre RR-Intervall, sondern unterbricht den normalen Rhythmus.
📐 Messung
- Das Kopplungsintervall wird vom R-Zacke des letzten Sinusschlags bis zur R-Zacke der VES gemessen.
- Es wird mit dem vorausgehenden RR-Intervall verglichen:
- Kurz: VES ist deutlich vorzeitig → typisch.
- Lang oder gleichmäßig: kann auf ventrikulären Escape-Schlag oder idioventrikulären Rhythmus hinweisen.
⚠️ Klinische Relevanz der Vorzeitigkeit
- Kurze Kopplungsintervalle (< 300 ms):
- Höheres Risiko für R-on-T-Phänomen → potenziell gefährlich.
- Besonders relevant bei Long-QT-Syndrom oder struktureller Herzerkrankung.
- Fixe Kopplung (gleichbleibendes Intervall): spricht für monomorphe VES, oft idiopathisch.
- Variable Kopplung: kann Hinweis auf polymorphe VES oder Reentry-Mechanismen sein.
⏱️ R auf T kürzer: Kopplungsintervall – ist die Zeit zwischen einem normalen Herzschlag (Sinusschlag) und der nachfolgenden VES. Es wird in Millisekunden (ms) gemessen.
📊 Klinische Relevanz nach ESC 2022
| Kopplungsintervall | Klinische Bedeutung | Empfohlene Maßnahmen |
|---|---|---|
| > 400 ms | Meist benigne, besonders bei monomorphen VES | Beobachtung, ggf. Verlaufskontrolle |
| 300–400 ms | Übergangsbereich – bei gehäuften VES oder Symptomen relevant | Bildgebung, ggf. medikamentöse Therapie |
| < 300 ms | Erhöhtes Risiko für R-on-T-Phänomen → potenziell gefährlich | Elektrophysiologische Abklärung, ggf. ICD-Erwägung |
| Variabel (polymorph) | Hinweis auf instabile elektrische Aktivität oder strukturelle Erkrankung | Kardiale MRT, genetische Diagnostik, ggf. Ablation |
⚠️ Besondere klinische Bedeutung bei:
- R-on-T-Phänomen: Eine VES fällt in die vulnerable Phase der T-Welle → kann Kammerflimmern auslösen.
- Polymorphen VES mit kurzen Intervallen: Besonders gefährlich bei struktureller Herzerkrankung oder Long-QT-Syndrom.
- Kopplungsintervall < 300 ms: Indikation zur elektrophysiologischen Abklärung, ggf. ICD-Erwägung.
🧠 ESC-Empfehlung
- Bei kurzen oder variablen Kopplungsintervallen sollte eine detaillierte strukturelle und elektrophysiologische Abklärung erfolgen.
- Besonders bei Synkopen, positiver Familienanamnese oder struktureller Herzerkrankung ist das Kopplungsintervall ein wichtiger Risikomarker.
⏱️ Ventr. Kopplung kürzer: Definition des Kopplungsintervalls von zwei unmittelbar aufeinanderfolgende ventrikuläre Extrasystolen, ohne dazwischenliegenden Sinusschlag.
- Das bedeutet: Zwei VES mit einem RR-Intervall, das deutlich kürzer ist als der normale Sinusrhythmus, und ohne dazwischenliegende atriale Aktivität (also kein P-Wellen-geleiteter Schlag).
- Wenn zwischen zwei VES ein normaler Sinusschlag liegt, handelt es sich um zwei einzelne VES, nicht um ein Couplet.
⏱️ Kopplungsintervall zwischen den VES im Couplet
- Es gibt keinen festen ms-Wert, ab dem zwei VES als Couplet gelten.
- Entscheidend ist die zeitliche Nähe und das Fehlen eines dazwischenliegenden Sinusschlags.
- Typischerweise liegt das Intervall zwischen den VES im Couplet im Bereich von < 600 ms, abhängig von der Herzfrequenz.
📌 Klinische Relevanz von Couplets
- Couplets gelten als komplexe VES und sind ein Hinweis auf eine erhöhte ventrikuläre Erregbarkeit.
- Sie können ein Frühzeichen für ventrikuläre Tachykardien sein, insbesondere bei struktureller Herzerkrankung.
- In der ESC-Klassifikation zählen Couplets (wie auch Triplets und Salven) zur höhergradigen ventrikulären Ektopie.
⏱️ Idioventr, Free. unterhalb: Ein idioventrikulärer Rhythmus ist eine ventrikuläre Ersatzrhythmusform, die auftritt, wenn die übergeordneten Schrittmacherzentren (Sinusknoten und AV-Knoten) ausfallen oder blockiert sind. Er ist ein Sicherungsmechanismus des Herzens, um eine Asystolie zu verhindern.
- Der idioventrikuläre Rhythmus entsteht aus einem ektopen Fokus in den Ventrikeln.
- Er tritt auf, wenn kein atrialer oder AV-Knoten-getriebener Impuls die Ventrikel erreicht.
- Der Rhythmus ist regelmäßig, aber langsam und hat breite QRS-Komplexe (>120 ms), da die Erregung langsam durch das Myokard läuft.
📊 Frequenzbereiche
| Rhythmusform | Frequenz (Schläge/Minute) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Idioventrikulärer Rhythmus (IVR) | 20–40 bpm | „langsamer“ Ersatzrhythmus |
| Beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus (AIVR) | 40–100 bpm | z. B. bei Reperfusionsarrhythmien nach Myokardinfarkt |
| Ventrikuläre Tachykardie (VT) | > 100 bpm | pathologisch, potenziell lebensbedrohlich |
🧠 Klinische Bedeutung
- Idioventrikulärer Rhythmus ist meist ein Zeichen für AV-Block III°, Sinusknotenstillstand oder schwere Bradykardie.
- AIVR tritt häufig nach Reperfusion (z. B. nach PCI bei STEMI) auf und ist meist selbstlimitierend.
- Therapie richtet sich nach Ursache und Hämodynamik – bei symptomatischer Bradykardie ggf. Schrittmacherindikation.